国内油污基金索赔申请项目
索赔人基本情况
索赔人姓名：
*
登录密码：
*方便以后修改索赔资料，密码长度为6到25位
请再输入一次密码：
*确认密码
索赔人联系人姓名：
身份证号码：
地址：
*
邮编：
*
电话：
*
传真：
*
E-mail：
*
船舶的身份
船名
* 可填写未知
船东名称：
*
可填写未知
船舶特征：
*可填写总吨，载重吨等(可选择“未知”)
事故基本情况
损害发生的时间：
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
*
地点：
*
事故概述：
*内容包括事故地点的海况，及事故发生时的天气情况，风向，潮汐，水流，对浮油的观察结果等
污染损害的类型
溢油的种类(大类)：
未知
原油
石油
化学品
*可选择未知
溢油的种类(小类)：
溢油的数量：
（吨）
*可选择未知
受污染区域：
*
污染程度：
*
索赔总额
（元）
*